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北京医保报销现在按什么比例?哪些能报销?报销指南来了!

作者:小豆企服 日期:2022-06-30

在我们生病就医时,经常会选择用社保卡就医,医院最终会开具一张医保结算单,上面记录着很多费项。经常有人问自付一、自付二是什么意思?起付金额和超封顶金额是什么东东?住院费能够报销多少?其实,看懂医保结算单并不难,赶紧跟着小豆一起看下去!

 

一、这些关键词要了解

目前,北京市基本医疗保险制度包括两种类型,即:城镇职工基本医疗保险制度(简称城镇职工医保)和城乡居民基本医疗保险制度(简称城乡居民医保),两项基本医疗保险制度覆盖了北京市全体城镇职工和城乡居民。

 

基本医疗保险待遇包括:门(急)诊待遇和住院类待遇,两者分别设置了起付标准、支付比例、最高支付限额。

 

 

总金额:指在住院期间花费的所有费用。

 

自付一:指能纳入医保报销范围的医疗费用中需要患者支付的金额,包括:起付金额和超过起付金额后患者自付的金额。

 

自付二:指标注为“部分自付”的药品、检查中需要患者自己支付的费用总和。假设一瓶价格为100元的药品属于自付药品,如果自付的比例为10%,则自己要承担10元。

 

自费费用:指标注为“全自付”的药品、检查费用总额,需要患者自付。

 

起付线:按照基本医疗机构保险制度改革原则,参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费,自己要先承担一部分后,医保基金才按规定比例支付。

 

 

重大疾病补助:指参保人在社保年度内基本医保统筹累计支付超过当年的限额时,系统自动转入重大疾病补助记账。

 

医疗保险范围内金额:本次医疗费用中属于医保报销范围内的金额。

 

累计医保范围内金额:截止本次费用结算时,本年度纳入医保报销发尾内医疗费用的总额。

 

年度门诊大额累计支付:指一个自然年度内,医疗保险门诊大额医疗互助资金为参保人员已累积支付的总额。

 

弄明白这些,再看医保单的时候就简单多了。

 

 

二、医保的报销范围

医保保障范围包括普通门诊、门诊特定病种和住院、补充医疗保险等项目。不过想要享受医保报销,需要满足一定的条件。

 

医保报销的前提条件

定点医疗:参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医。

 

三目录:使用“药品目录”、"诊疗项目目录"、"医疗服务设施目录“范围内规定的药品、诊疗项目和设施,且符合限定支付范围规定。

 

急诊抢救:如发生急诊抢救,本地或异地的定点医院均可以报销。

 

其中,小豆详细说说三目录的范围。

 

 

药品目录

是指基本医疗保险、工伤保险、生育保险基金支付参保人员药品费用。分为甲类和乙类。

 

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)》纳入社保药品目录中的药品为2643个:

 

甲类:640个,全额纳入报销范围,按统筹地区规定比例报销;

 

乙类:2003个,先扣除一定的个人自付部分后,剩下的部分纳入报销范围,再按统筹地区规定比例报销。

 

《中华人民共和国药典》(2020年版)共收录5570种(一部收录中药2711种,二部收录西药2712种,三部分收录生物制剂147种(未计入总论和通则)), 医保药品目录的药品占药典药品的47%,一半都不到。

 

诊疗项目目录

指临床必需、安全有效、费用适宜且由物价部分制定了收费标准的诊疗项目。

 

主要包括各种治疗费、检查费、手术费及相应的材料费用。

 

这部分分为支付部分费用的诊疗项目及不予支持费用的诊疗项目。对于支付部分费用的诊疗项目,自付比例由各统筹地规定。

 

医疗服务设施目录

是定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。主要包括普通病房的住院床位费或门(急)诊留观床位费。

 

三、北京医保报销的比例

北京市城镇职工基本医疗保险待遇

目前,北京市在职职工医院门诊报销比例达到70%以上,退休人员达到85%以上,社区卫生机构报销比例均为90%,门诊封顶线为2万元。

 

北京市在职职工住院报销比例在85%以上,退休人员住院报销比例在90%以上,最高可达99.1%,住院封顶线为50万元。

 

 

北京市城乡居民基本医疗保险待遇

2021年1月1日起,城乡居民基本医疗保险参保人员在一个医疗保险年度内发生的门急诊医疗费用,基金最高支付限额由4000元提高到4500元。

 

注意:

①上表住院起付线特指本年度首次住院,老年人和劳动年龄内居民本年度第二次及以后住院,起付线减半。

②学生儿童的住院起付线均减半。

③区属三级定点医院住院报销比例为78%。

 

北京市城乡居民医保和城镇职工医保的参保方式、筹资方式、筹资标准、保障水平均有所不同。

 

职工医保筹资标准由单位和职工双方共同负担,按月缴纳;居民医保筹资标准由政府补助和个人缴费构成,政府补助多,个人出资少,按年度缴费。职工医保缴费多,享受的待遇也要比居民医保高一些。

 

人吃五谷杂粮,总会有生病的时候,而基本医疗保险,是我们健康风险的最基本保障。准入门槛低,提供基本用药保障,所以,大家一定要按时缴纳社保,保障自身的权益。

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